Nawilżanie oczu jako leczenie wspomagające w leczeniu epidemicznego zapalenia spojówki i rogówki wywołanego przez adenowirusy.

Twoje Oczy. Magazyn dla lekarzy Nr 4/2014

dr med. Agnieszka Siennicka

Gabinet Okulistyczny Focus w Warszawie

Keratoconjunctivitis epidemica, czyli nagminne zapalenie spojówki i rogówki jest często spotykaną jednostką chorobową w praktyce lekarskiej i stanowi poważny problem dla okulistów zarówno wśród krajów rozwijających się jak tych o wysokim stopniu rozwoju cywilizacji. Czynnikiem etiologicznym choroby są adenowirusy odpowiedzialne za sporadyczne przypadki infekcji jak i szerzące się epidemie w dużych zbiorowiskach ludzi takich jak baseny kąpielowe, szkoły, przedszkola, szpitale, ambulatoria, czy zakłady pracy. Choroba po raz pierwszy została opisana przez Desmarres?a w 1855r, a następnie w 1889 r. przez Stellwaga jako zapalenie rogówki o ostrym początku z następczym pojawieniem się białych, ostro odgraniczonych plamek o szarym bądź żółtym kolorze, o średnicy 0.5 do 0.15 mm (1). Po publikacji Stellwaga podobne zmiany opisywali również Adler i Fuchs w 1899 roku i nazwali je keratitis punctata superficialis (2,3). Termin Keratoconjunctivitis epidemica wprowadzony został w 1942 r. przez Hogana i Crawforda, którzy w swojej pracy przedstawili wybuch epidemii obejmującej swoim zasięgiem wiele krajów Europy (4). Dopiero Jawetz i wsp. wykazali, że czynnikami odpowiedzialnymi za rozwój infekcji są adenowirusy (5). W chwili obecnej znanych jest wiele serologicznych typów wirusów, spośród których typ 8, 19 i 37 uznane są za patogenne w głównej mierze dla oczu i rzadko powodują objawy ogólne. Jednym z najlepiej poznanych wirusów jest typ 8, który może posłużyć za prototyp przy ocenie zmian wywołanych przez wirusy z tej grupy.

Epidemiczne zapalenie spojówki i rogówki jest wysoce zakaźną chorobą o nagłym początku i bardzo ostrym przebiegu. Ze względu na niezwykłą łatwość szerzenia się procesu gabinety okulistyczne wydają się być również potencjalnym źródłem infekcji poprzez krople do oczu, oftalmoskopy, testy Schirmera, igły do płukania dróg łzowych, tonometry czy inne przyrządy wykorzystywane na co dzień w praktyce okulistycznej (6,7). Choroba zaczyna się zwykle jednostronnie uczuciem ciała obcego i przymgleniem widzenia, do którego bardzo szybko dołącza się zaczerwienienie, łzawienie, obrzęk powiek, obrzęk spojówki i jej odczyn grudkowy, ze szczególnym nasileniem w obrębie załamków górnych i dolnych. W cięższych przypadkach stwierdza się również wylewy podspojówkowe oraz błony rzekome pokrywające przerośnięte grudki, a także powiększenie przyusznych węzłów chłonnych. Dolegliwości nasilają się po około 4-5 dniach choroby i w 60% występują obustronnie. Po około 10-14 dniach proces nasila się obejmując swym zasięgiem również rogówkę. Powstają punktowate ubytki nabłonka rogówki, które obejmują jego powierzchowne warstwy i barwią się fluoresceiną, czemu towarzyszy znaczny światłowstręt. W dalszym etapie odpowiedź immunologiczna na obecność wirusa wyzwala tworzenie się białawych nacieków podnabłonkowych, które mogą się utrzymywać kilka miesięcy a nawet lat powodując znacznego stopnia upośledzenie ostrości widzenia (6,7,8).

Mimo ciągłych poszukiwań nadal brakuje skutecznego leczenia przyczynowego w infekcjach adenowirusowych. W literaturze pojawiły się doniesienia o próbie stosowania leków antywirusowych tj. cidofoviru, foscarnetu i acycloviru, trifluridine, vidarabine, ganciclovir, które w zasadzie nie przyniosły wymiernych korzyści, może z wyjątkiem gancycloviru, który łagodził dolegliwości (7,9,10). Również antybiotyki w tym przypadku nie znajdują zastosowania, chyba, że w profilaktyce nadkażenia bakteryjnego. Pozytywne efekty, w postaci złagodzenia objawów choroby i skrócenia czasu jej trwania uzyskano natomiast przy stosowaniu roztworu powidonu jodyny w postaci kropli do oczu, bądź żelu, co wydaje się obiecującym ,alternatywnym postępowaniem wspomagającym w leczeniem choroby (12,13). Wielu lekarzy w przypadku keratoconjunctivitis epidemica stosuje sterydy, chociaż zdania co do celowości i czasu trwania terapii są podzielone. Miejscowe stosowanie sterydów podczas ostrej fazy zapalenia w przypadku błędnie postawionej diagnozy może w niepomyślny sposób wpłynąć na proces widzenia i rozwój innej infekcji powodowanej np. przez grzyby czy wirusy opryszczki. Sterydy mogą być jednak niezwykle pomocne w przewlekłej fazie zapalenia, gdyż zmniejszają nasilenie nacieków podnabłonkowych zwłaszcza, gdy są one zlokalizowane w centrum osi widzenia. Trauzettel-Klosinski są jednak zdania, iż stosowanie sterydów przynosi krótkotrwałe efekty i sprzyja nawrotom choroby oraz dłuższej aktywności wirusa w oku (7,11). Istnieją również doniesienia o zastosowaniu lasera excimerowego w leczeniu nacieków rogówki poprzez fotoablację nabłonka rogówki wraz z komórkami zakażonymi wirusem. Cóż zatem pozostaje? Coraz częściej w leczeniu, a właściwie wspomaganiu ciężkich infekcji ocznych wspomina się o stosowaniu odpowiednich kropli nawilżających ze względu na towarzyszącą infekcji destabilizację filmu łzowego (10). Na rynku medycznym istnieje wiele produktów stosowanych w zespole suchego oka czyli tzw. sztucznych łez, które różnią się od siebie substancją aktywną, lepkością, osmolarnością, pH oraz obecnością lub brakiem substancji konserwującej. Substancję czynną stanowić mogą np. polividon (PVP), hydroksypropylometyloceluloza (HPMC), kwas poliakrylowy (PAA) czy kwas hialuronowy. Dwa ostatnie cechuje najdłuższy okres działania. Ważnym czynnikiem w doborze leku, na który na pewno warto zwrócić uwagę jest obecność substancji konserwujących. Z jednej strony umożliwia to stosowanie preparatu przez okres około 6 tygodni lub dłuższy, z drugiej jednak naraża na występowanie uczulenia u osób ze skłonnością do alergii oraz zmiany cytotoksyczne na powierzchni gałki ocznej. W przypadku osłabienia odporności po przebytej infekcji wskazane jest jednak wyeliminowanie wszelkich czynników, które mogłyby sprzyjać nadkażeniu bakteryjnemu albo nawrotowi choroby i dodatkowemu osłabieniu oka. Na polskim rynku istnieje coraz większy wybór leków nawilżających. Zawierają one w swoim składzie różne substancje aktywne i niektóre z nich pozbawione są środków konserwujących, co stanowi alternatywę dla pacjentów z alergiami ocznymi oraz po przebytych procesach zapalnych. Jaki zatem wybrać lek? Najlepszym rozwiązaniem jest substytut łez o wysokiej zawartości wody tj. ok. 98% i wysokiej osmolarności oraz zawierający wszystkie składniki ułatwiające odtworzenie zarówno wodnej, mucynowej jak i lipidowej warstwy filmu łzowego. Skuteczny preparat powinien nie tylko chronić oko przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi, ale również zapewniać odtworzenie ciągłości rogówki przy ubytkach nabłonka np. po przebytych procesach zapalnych, czy toksycznym uszkodzeniu oka. W ostatnim czasie firma Lekam wzbogaciła gamę sztucznych łez o nowy preparat zawierający w swoim składzie kwas hialuronowy. Dzięki takim właściwościom jak długi czas przylegania do powierzchni spojówki i rogówki znakomicie sprawdza się w codziennej higienie i pielęgnacji oczu, zwłaszcza u osób narażonych na szkodliwe działanie czynników zewnętrznych takich jak komputer, suche powietrze, klimatyzacja, czy objawy uboczne ogólnie stosowanych leków. Pierwotnie Ocumax zawierał kwas hialuronowy o stężeniu 0,2%. Obecnie zwiększono jego stężenie do 0.4% (Ocumax 0.4), co w połączeniu z brakiem konserwantu wydaje się idealnym rozwiązaniem zarówno w leczeniu zespołu suchego oka jak i w leczeniu wspomagającym wszelkich stanów zapalnych jak np. adenowirusowi zapalenie spojówki i rogówki.

Ze względu na brak swoistego leczenia w infekcji powodowanej przez adenowirusy bardzo ważnym czynnikiem jest odpowiednia profilaktyka w postaci dezynfekcji rąk, używania jednorazowych ręczników, przestrzegania zasad aseptyki, stosowania sprzętu jednorazowego użytku oraz właściwa sterylizacja narzędzi.

Piśmiennictwo:

1. Von Stellwag; K.A peculiar form o corneal inlamation. Wien Klin Wchnschr; 2:613-614; 1889.
2. Adler H.Keratitis subepithelialis. Centralbl f. prakt. Augenh 13:289-295 and 321-327; 1889.
3. Fuchs E. Keratitis punc tata superficialis. Wien Klin Wchnschr; 2:837-841;1889.
4. Hogan M.J and Crawford J.W; Epidemic keratoconjunctivitis ( superficial punctate keratitis, keratitis subepithelialis, keratitis maculosa, keratitis nymmularis). Am J Ophth 1942. 1059-1078.
5. Jawetz E, Kimura J, Hana L. New type of APC virus from Epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophth 40. Part II , 200, 1955.
6. Darougar S, Grey R.H.B, Thaker U, McSwiggan D.A. Clinical and epidemiological features of adenowirus keratoconjunctivitis In London. Br J Ophthalmol 1983, 67:1
7. Birthe Meyer-Rüsenberg, Dr. med., Ulrike Loderstädt, Dr. med.,Gisbert Richard, Prof. Dr. med., Paul-Michael Kaulfers, Prof. Dr. rer. nat.,and Caroline Gesser, Dr. med. Epidemic Keratoconjunctivitis The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment. Dtsch Arztebl Int. Jul 2011; 108(27): 475?480. Published online Jul 8, 2011. doi:  10.3238/arztebl.2011.0475
8. Dawson CR, Hanna L, Wood T.R, Despain R: Adenovirus type 8 keratoconjunctivitis In Unated States. Am J of Ophthalmology. Vol 69, No 3 1957:473-480.
9. Hillenkamp J, Reinhard T, Ross RS, et al. The effects of cidofovir 1% with and without cyclosporin a 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis: a controlled clinical pilot study. Ophthalmology. 2002;109:845?850
10. Hillenkamp J¹, Reinhard T, Ross RS, Böhringer D, Cartsburg O, Roggendorf M, De Clercq E, Godehardt E, Sundmacher R. Topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis with 0.2% cidofovir and 1% cyclosporine: a controlled clinical pilot study. Arch Ophthalmol. 2001 Oct;119(10):1487-91.
11. Trauzettel-Klosinski S, Sundmacher R, Wigand R. The effects of topical steroids in epidemic kerato-conjunctivitis. Klin Monbl Augenheilkd. 1980;176:899?906.
12. Hutter H. Epidemic keratoconjunctivitis: treatment results during an epidemic. Klin Monbl Augenheilkd. 1990;197:214?217.
13. Clement C, Capriotti JA, Kumar M, et al. Clinical and antiviral efficacy of an ophthalmic formulation of dexamethasone povidone-Iodine in a rabbit model of adenoviral keratoconjunctivitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(1):339?344.