Twoje Oczy. Magazyn dla Lekarzy nr 4/2014
Dr n med. Agnieszka Siennicka
Gabinet Okulistyczny Focus w Warszawie
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, którą cechuje długotrwała hiperglikemia wynikająca z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny lub zmniejszonej wrażliwości receptorów komórkowych na insulinę. Powikłania cukrzycy dotyczą niemal całego organizmu począwszy od nerek ( nefropatia) , przez powikłania sercowo naczyniowe ( choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego ) do powikłań naczyniowo mózgowych ( udar, epizody niedokrwienne). Jednym z poważniejszych powikłań naczyniowych cukrzycy jest retinopatia cukrzycowa, wynikająca ze zmian zachodzących w obrębie tt. przedwłosowatych, włośniczek oraz drobnych naczyń żylnych. Naturalną konsekwencją zamknięcia światła naczyń włosowatych jest brak perfuzji, a co za tym idzie niedokrwienie i niedotlenienie siatkówki oraz patologiczna angiogeneza, która może stanowić źródło poważnych powikłań okulistycznych takich jak jaskra wtórna, obrzęk ,krwotoki siatkówki, czy krwotoki do ciała szklistego.
W chwili obecnej w leczeniu cukrzycy coraz większy nacisk kładzie się na takie czynniki jak: odpowiednia masa ciała, kontrola poziomu glukozy i ciśnienia ogólnego krwi oraz suplementy diety, które wspomagają profilaktykę i leczenie retinopatii cukrzycowej. Wszystkie powyższe czynniki mają na celu zahamowanie rozwoju cukrzycy oraz spowolnienie progresji zmian już istniejących. Dużym uznaniem wśród lekarzy cieszą się preparaty zawierające w swoim składzie np. antocyjany borówki czarnej, antyoksydanty takie jak Vit C, E, selen i cynk, witaminy z grupy B (B2, B6) oraz leki naturalne o działaniu ochraniającym ściany naczyń krwionośnych, spośród których na uwagę zasługują związki flawonoidowe, a wśród nich rutyna i jej pochodna tj. trokserutyna. Flawonoidy posiadają szereg funkcji farmakologicznych, które znajdują zastosowanie w leczeniu licznych chorób o podłożu naczyniowym. Należy do nich zdolność wygaszania wolnych rodników, działanie antyoksydacyjne, wzmacniające ściany naczyń krwionośnych, a co za tym idzie zmniejszenie ich kruchości i przepuszczalności (7,9).
Oprócz walki z wolnymi rodnikami istotnie zmniejszają też toksyczne działanie utlenionego cholesterolu, co w następstwie powoduje obniżenie ryzyka chorób serca i miażdżycy. Według ostatnich badań rutyna może zapobiegać nadmiernej krzepliwości krwi i być wykorzystana w profilaktyce u pacjentów zagrożonych udarami i atakami serca (14).
Flawonoidy są inhibitorami aldoreduktazy i działają na szlak metaboliczny glukozy, co może, mieć znaczenie w rozwoju mikroangiopatii. Odkrycie reduktazy aldozowej w perycytach ludzkiej siatkówki i potwierdzona rola reduktazy aldozowej w rozwoju retinopatii u galaktozemicznych zwierząt eksperymentalnych doprowadziło do wielkiego zainteresowania lekami z tej grupy, które miałyby zapobiegać retinopatii u ludzi (13).
Głównym przedstawicielem związków flawonoidowych jest organiczny związek chemiczny o nazwie rutyna, pozyskiwany z ziela gryki (Fagopyrum esculentum) lub pąków kwiatowych perełkowca japońskiego (Styphnolobium japonicum)(5). Spośród roślin zawierających rutynę można wymienić m.in.: berberys pospolity, bez czarny, dziurawiec zwyczajny, fiołek trójbarwny, gryka tatarka, kapary cierniste, mięta pieprzowa, podbiał pospolity, rozchodnik ostry oraz szczaw i szczawik zajęczy (11).
Niekiedy rutyna mylnie nazywana jest witaminą P. Została ona odkryta przez węgierskiego badacza, który odkrył również witaminę C. Na początku myślał, że wyizolowana substancja ze względu na jej funkcje to witamina, stąd jej nazwa. Dopiero później okazało się, że witaminą nie jest, ale nazwa przyjęła się i wciąż jest przez niektórych używana. Witamina P to inaczej zbiór takich składników jak: czysta witamina P (czyli rutyna), hesperydyna, flawony i flawonoidy (15).
Ze względu na słabą rozpuszczalność w wodzie rutyny dużo większym powodzeniem w leczeniu schorzeń naczyniowych cieszą się jej hydroksyetylowe pochodne o zdecydowanie większej rozpuszczalności zwane oksyrutynami. Należy do nich m.in trokserutyna, która wykazuje działanie ochronne na naczynia żylne. Niektóre preparaty jak np. Bioretinof zawierają w swoim składzie optymalne rozwiązanie tj. połączenie 10 mg rutyny i 10 mg trokserutyny, zwiekszając tym samym siłę ich działania. Jak podaje medycyna praktyczna trokserutyna jest półsyntetyczną pochodną rutyny inaczej rutynozydu. Zmniejsza ona przepuszczalność ścian naczyń włosowatych, działa przeciwobrzękowo, przeciwwysiękowo, poprawia elastyczność i stan napięcia ścian naczyń żylnych, poprawia przepływ krwi i limfy, oraz wykazuje działanie przeciwutleniające. Ogranicza szkodliwy wpływ wolnych rodników oraz hamuje aktywność oksydazy kwasu askorbinowego – witaminy C, dzięki czemu przedłuża jej działanie. Trokserutyna znalazła zastosowanie w leczeniu obrzęków i stanów zapalnych związanych z niewydolnością krążenia żylnego np. żylaki podudzi czy odbytu, obrzęków i krwiaków po urazie, w stanach zapalnych żył, czy zespole pozakrzepowym (6). Działanie ochronne dotyczy także błon komórkowych krwinek czerwonych, co zmniejsza tendencję erytrocytów do agregacji, poprawiając w ten sposób przepływ krwi (16).
Właściwości trokerutyny zostały również wykorzystane w laryngologii i okulistyce. Siegers i współautorzy przedstawili pracę, w której łączona kombinacja 25 mg aescinu z 450 mg trokserutyny wykazała korzystne działanie w leczeniu zaburzeń perfuzji w obrębie ucha wewnętrznego, o różnej etiologii (10). Z kolei Kęcik i Tatoń podają własne doświadczenia, z których wynika, że długotrwałe podawanie dużych dawek rutyny tj. 750-1000 mg/24h może być skuteczne w leczeniu objawowym retinopatii nieproliferacyjnej (12).
Zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych przez rutynę i jej pochodne wykorzystano również w leczeniu wspomagającym choroby naczyniowe siatkówki takie jak retinopatia cukrzycowa, zakrzep gałęzi i żyły środkowej siatkówki, krwawienia do siatkówki i ciała szklistego, wylewy podspojówkowe (1,4,8). Wiodącym czynnikiem branym pod uwagę w ocenie wpływu skuteczności trokerutyny na naczynia były jej właściwości przeciwzakrzepowe hamujące agregację płytek krwi oraz działanie ochronne na komórki śródbłonka naczyń. Korzystne działanie trokserutyny na zmiany naczyniowe w cukrzycy przedstawili również Chung i wsp., którzy indukowali cukrzycę u szczurów podaniem streptozycyny, a następnie badali wpływ leczenia trokserutyny na naczynia krwionośne wykazując korzystne działanie leku w zahamowaniu postępu choroby (3). Trokserutyna podawana do oka działa w przednim odcinku oraz dyfunduje przez rogówkę. Substancja czynna, która dotrze do surowicy łączy się w ok. 30% z białkami. T0,5 u zdrowych ochotników wynosi 18 h. Trokserutyna nie przenika przez barierę krew-mózg. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że jedynie pomijalnie małe ilości przenikają do łożyska. łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego osiągając maksymalne stężenie w osoczu po upływie 2-3h, substancja czynna zostaje szybko przekształcona w glikozyd kwasu glukuronowego długo utrzymuje się w organizmie a w większości jest rozkładana przez żółć i zostaje wydalona z kałem(16).
Niewątpliwie znaczenie w stosowaniu trokserutyny ma również fakt, ze lek ten nie wykazuje praktycznie właściwości toksycznych. łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego osiągając maksymalne stężenie w osoczu po upływie 2-3h i długo utrzymuje się w organizmie (2,5). Nie wynaleziono dotychczas leku, który wyleczyłby cukrzycę i zlikwidował wszystkie powikłania, jakie choroba za sobą niesie. Świadomość i edukacja pacjentów jednak stale rośnie. Powstają coraz to nowsze metody diagnostyczne, które pozwalają na coraz wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy i lepsze jej monitorowanie. Leczenie każdej choroby powinno mieć swój początek w odpowiedniej profilaktyce i edukacji pacjentów. Stosowanie preparatów o działaniu antyoksydacyjnym, przeciw zakrzepowym oraz ochraniającym ściany naczyń krwionośnych powinno być w obecnych czasach standardem wczesnej profilaktyki chorób o podłożu naczyniowym jak np. retinopatia cukrzycowa.
Piśmiennictwo:
- Arachimowicz – Cyryłowska B., Adamek B., Droździk M., Samochowiec L.,
Wójcicki J. Clinical Effect of Buckwheat Herb, Ruscus Extract and
Troxerutin on Retinopathy ald Lipids in Diabetic Patients. Phytotherapy
Research. Volume 10,Issue 8 pages 659-662. December 1996. - Cerlek S.: Effect of a benzopyrone compound on liver function.
Arzneimittel – Forschung.1977,27,611 - Chung Han Koook, Choi Seul Min, Ahn Byoung Ok, Kwak Hyun Hee, Kim
Jeong Hoon, Kim Won Bae. Efficacy of Trokserutin on tozotocininducted
Rat Model in the Early Stage od Diabetic Retinopathy. Drug
Research/Arzneimittel-Forschung; Oct 2005, Vol. 55 Issue 10 p 573 - Glacet – Bernard A., Coscas G., Chabanel A., Zourdani A, Lelong F.,
Sumama HM. A randomized, double – masked study on the treatment of
retinal vein occlusion with troxerutin. Am J Ophthalmology, 1994 Oct 15;
118(4):421-9. - Karłowicz – Bodalska Katarzyna, Rudkowska Elżbieta, Han – Marek
Małgorzata. Leki naturalne o działaniu ochraniającym ściany naczyń
krwionośnych. Postępy Fitoterapii 1/2006 s. 47-60 - Medycyna Praktyczna. Co to jest Trokserutyna?
- Middleton E.J., Kandaswami C.: The impact of plant flavonoids on
mammalian biology: implications for immunity, inflamation and cancer.
The Flavonoids: Advances in research since 1986 ( red. J.B.Harborne)
Chapman and Hall , London 1993. - Niral Karia. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment
options. Clinical Ophthalmology 2010:4 809-816 - Rehn D., Unkauf M. et al: Comparative clinical efficacy and
tolerabilility of oxerutins and horse ? chestnut extract in patients
with chronic venous insufficiency. Arzneimittel-Forschung;, 1996, 46,
483. - Siegers. C. P, Ali, S. Syed, Tegtmeier, M. Aescin and troxerutin as successful combination for the treatment of inner ear perfusion disturbances. Phytomedicine: International Journal of Phytotherapy and Phytopharmacology. Clinical report 2008 Mar1, 1979
- Wikipedia. Rutyna.
- Kęcik T. ;Tatoń J. Powikłania cukrzycy pod redakcją Jana Tatonia Wydawnictwo Lekarskie 1995 str. 73.
- Przewlekłe powiklania cukrzycy pod redakcją Jacka Sieradzkiego Kraków 1998.
- Poradnikzdrowie.pl/zdrowie/domowa-apteczka/rutyna-dzialanie-i-skutki-uboczne-zastosowanie-rutyny
- Rośliny lecznicze pl. Witamina P-rutyna.
- Świat zdrowia.pl. Encyklopedia leków.