Dr med. Agnieszka Siennicka Gabinet Okulistyczny Focus w Warszawie
Twoje Oczy. Magazyn dla lekarzy.Nr 1/2013
Cukrzyca ( diabetes mellitus ) jest chorobą polegającą na przewlekłym zaburzeniu przemiany węglowodanów. Cechuje ją długotrwała hiperglikemia. W chwili obecnej cukrzyca uważana jest za chorobę społeczną. Mówi się niemal o epidemii cukrzycy jako konsekwencji wzrostu zachorowań na całym świecie. Według Międzynarodowej Federacji do spraw Cukrzycy (IDF) liczba osób, u których w ciągu ostatnich dwudziestu lat wykryto chorobę wzrosła z 30 do przeszło 246 mln, co stanowi około 7,3% populacji świata. Największy odsetek zachorowań odnotowano w Ameryce Północnej, w niektórych krajach Środkowego Wschodu i Wysp Kanaryjskich. Pod względem procentowego udziału osób z cukrzycą w społeczeństwie nasz kraj plasuje się na 4 miejscu w regionie europejskim. Diabetycy w naszym kraju stanowią 10,6% ogółu ludności, co oznacza, że zawyżamy średnią zarówno światową (8,3%) jak i europejską (8,4%).
Istnieją 2 podstawowe typy cukrzycy:
- Cukrzyca insulinozależna określana jako I typ cukrzycy, która najczęściej rozwija się pomiędzy 10 a 20 rż, aczkolwiek może dotyczyć również ludzi starszych
- Cukrzyca insulinoniezależna określana jako II typ cukrzycy, rozwija się najczęściej pomiędzy 50 a 70 rż.
Częstość występowania retinopatii cukrzycowej jest większa w cukrzycy typu I (40%) niż II (20%). Prawdopodobieństwo pojawienia się zmian na dnie oka oceniane jest na 50% po 10 latach trwania choroby i na 90% po 30 latach (9).
Do czynników ryzyka, które mają wpływ na występowanie retinopatii cukrzycowej zaliczamy: czas trwania cukrzycy, prawidłowa kontrola metabolizmu, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, niedokrwistość, wiek, pochodzenie etniczne, ciąża (6,9). Retinopatia cukrzycowa wynika ze zmian zachodzących przede wszystkim w tt. przedwłosowatych, włośniczkach oraz drobnych naczyniach żylnych. W przebiegu retinopatii dochodzi do zamknięcia światła naczyń krwionośnych wynikające z pogrubienia błony podstawnej, utraty pericytów, zmian w krwinkach czerwonych oraz agregacji płytek krwi. W następstwie braku perfuzji w naczyniach włosowatych dochodzi do niedokrwienia a następnie niedotlenienia siatkówki (2,12). Hipoksja oraz wytwarzane w regionie uszkodzonej siatkówki substancje wazo proliferacyjne prowadzą do inicjacji patologicznej angiogenezy i powstania anastomoz tętniczo ? żylnych. Neowaskularyzacja może występować w okolicy przedsiatkówkowej, wchodząc do ciała szklistego, przed tarczą n. II ( retinopatia proliferacyjna) oraz na tęczówce ( rubeosis iridis). Może to stanowić źródło poważnych powikłań takich jak np. krwotok do ciała szklistego czy np. jaskra wtórna. Konsekwencją powstania nieprawidłowych naczyń krwionośnych z uszkodzoną błoną podstawną oraz zmniejszoną ilością pericytów jest poszerzenie ścian kapilar oraz przerwanie bariery krew siatkówka i wzrost przepuszczalności naczyń. Dochodzi do powstawania krwotoków oraz obrzęku siatkówki (9,11).
Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej.
Istnieje wiele klasyfikacji retinopatii cukrzycowej. Ich głównym celem jest określenie rodzaju zmian, ryzyka progresji oraz kryterium częstości wizyt kontrolnych. Podstawowy i najbardziej znany podział retinopatii cukrzycowej oparty jest na klasyfikacji ETDRS i wygląda następująco:
- Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna (NPDR)- prosta obejmuje takie zmiany jak mikroaneuryzmaty, małe wybroczyny śródsiatkówkowe, płomykowate i punktowate wybroczyny, wysięki twarde, kłębki waty, śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe(IRMA), nieprawidłowości żylne takie jak pętle żylne, paciorkowatość naczyń żylnych, wzmożony odblask ścian naczyń żylnych, wysięki około żylne, poszerzenie bądź zwężenie naczyń żylnych, nieprawidłowości naczyń tętniczych, obrzęk plamki.
W zależności od ciężkości i rozległości zmian może występować jako postać łagodna, umiarkowana, umiarkowanie zaawansowana i ciężka.
- Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, w której głównym objawem jest neowaskularyzacja naczyń. Nowo powstałe naczynia mogą pojawić się na tarczy n. II (NVD) i wzdłuż skroniowych arkad naczyniowych (NVE), w konsekwencji czego powstają wylewy przedsiatkówkowe i wylewy krwi do ciała szklistego (5,11,13).
Do powikłań retinopatii cukrzycowej należą: niewchłaniające się krwotoki w ciele szklistym, trakcyjne odwarstwienie siatkówki, rubeosis iridis i jaskra wtórna, zaćma cukrzycowa, niedokrwienna neuropatia n. II, zamknięcie żyły centralnej siatkówki. Wielu pacjentów z retinopatią cukrzycową nie ma świadomości jak ciężką chorobą jest cukrzyca, a zmiany na dnie oka często nie dają żadnych objawów, aż do ich znacznego zaawansowania. Nadal wielu pacjentów zgłasza się zbyt późno, gdy choroba jest już mocno zaawansowana co znacznie utrudnia leczenie i powoduje groźne powikłania mogące prowadzić do ślepoty. W progresji retinopatii cukrzycowej duże znaczenie ma właściwa kontrola poziomu glukozy we krwi. Utrzymanie właściwej glikemii zmniejsza ryzyko występowania retinopatii cukrzycowej oraz zahamowuje progresję u pacjentów z rozpoznaną retinopatią (4,7). Nie bez znaczenia jest także odpowiednia kontrola ciśnienia ogólnego, którego spadek również spowalnia progresję retinopatii oraz utrzymanie właściwej masy ciała, a u palaczy rzucenie palenia(14). Coraz większy nacisk kładzie się na tzw. suplementy diety. Obecnie swój tryumf święcą antocyjany borówki czarnej, które zmniejszają biosyntezę polimerycznego kolagenu i glikoprotein odpowiedzialnych za pogrubienie błony podstawnej oraz regulują biosyntezę glukozaminoglikanów. Właściwości naczynioprotekcyjne i przeciwwysiękowe antocyjanów borówki powodują, że okuliści coraz chętniej sięgają po preparaty takie jak np. Bioretinof, które w znaczący stopniu wspomagają profilaktykę i leczenie retinopatii cukrzycowej. W leczeniu retinopatii cukrzycowej sprawdzoną i skuteczną metodą jest laseroterapia siatkówki. W chwili obecnej do tego celu używa się laserów argonowych, kryptonowych i diodowych. Niezależnie od ostrości widzenia wskazaniem do laseroterapii jest klinicznie znaczący obrzęk plamki. Badania ETDRS wykazały, że fotokoagulacja obrzęku plamki zmniejsza ryzyko spadku ostrości wzroku o ponad 50%. Poprawy widzenia można się niestety spodziewać tylko u 15-30% przypadków. W obrzęku plamki wykonuje się ogniskową fotokoagulację na mikrotętniaki i drobne naczynia w obrębie pierścieni twardych wysięków. W przypadku rozlanego obrzęku i zgrubienia siatkówki, obejmującego obszar dwóch lub więcej średnic tarczy n. II, z wieloma miejscami przecieku wykonuje się fotokoagulację sieciową tzw. macular grid (11). Proliferacyjna postać retinopatii cukrzycowej z naczyniami na tarczy n. II (NVD) oraz poza tarczą (NVE) stanowią wskazanie do panfotokoagulacji siatkówki. Jako uzupełnienie laseroterapii coraz częściej znajduje zastosowanie leczenie farmakologiczne. Znajomość patogenezy powstawania zmian cukrzycowych skłoniła badaczy do poszukiwań nowych możliwości leczenia obrzęku plamki i zahamowania wydzielania naczyniowo ? śródbłonkowych czynników wzrostu (VEGF) będącego przyczyną powstawania patologicznych naczyń w obrębie siatkówki. Już wcześniej opisywano obiecujące wyniki poprawy widzenia u pacjentów z cukrzycowym przewlekłym obrzękiem plamki po doszklistkowej iniekcji triamcynolonu (3). W chwili obecnej coraz powszechniej podaje się do komory ciała szklistego takie leki jak ranibizumab ( lucentis ) i bevacizumab ( avastin) będące przeciwciałami monoklonalnymi przeciw czynnikowi VEGF oraz dexametazon ( ozurdex) czyli wolnouwalniający się steryd podawany w postaci jednorazowego aplikatura na okres pół roku (1,8,10).
Niekiedy przewlekły cukrzycowy obrzęk plamki połączony z trakcją szklistkowo siatkówkową w plamce wymaga leczenia operacyjnego czyli witrektomii. Celem zabiegu jest usunięcie ciała szklistego wraz z błoną nasiatkówkową w okolicy plamki oraz zlikwidowanie trakcji pomiędzy ciałem szklistym a centralną częścią siatkówki. Inne wskazania do witrektomii w retinopatii cukrzycowej obejmują m.in.: masywne, niewchłaniające się krwotoki, trakcyjne odwarstwienie siatkówki obejmujące plamkę, skojarzone trakcyjne i przedarciowe odwarstwienie siatkówki, gwałtownie postępujące proliferacje włóknisto naczyniowe, rubeosis iridis i krwotok do ciała szklistego oraz gęste przedplamkowe przetrwałe krwotoki
Postępy w leczeniu retinopatii cukrzycowej stale rosną. Coraz to nowsze metody diagnostyczne oraz terapeutyczne ułatwiają zarówno wcześniejsze wykrycie cukrzycy jak i lepsze jej monitorowanie, co w istotnym stopniu zmniejsza ryzyko utraty widzenia. Dowodzi to faktu, jak istotnym wydaje się wdrożenie odpowiednich programów przesiewowych i odpowiedniej edukacji pacjentów przez lekarzy, by pomóc uświadomić, jak groźną i podstępną chorobą jest cukrzyca.
Piśmiennictwo:
1. Boyer, David S MD; Faber, David MD; Gupta, Sunil MD; Patel, Sunil S MD, Phd; Tabandeh, Homayoun MD; Li, Xiao-Yan MD; Liu, Charlie C Phd; Lou, Jean MD, Phd; Whitcup, Scott M MD; For The Ozurdex CHAMPLAIN Study Group. Dexamethasone Intravitreal Implant For Treatment Of Diabetic Macular Edema In Vitrectomized Patients Retina May 2011 – Volume 31 – Issue 5 – Pp 915-923 2. Burgansky-Eliash Zvia, Md, Darin A. Nelson, Phd,Orly Pupko Bar-Tal, Msc, Anat Lowenstein, Md. Reduced Retinal Blood Flow Velocity in Diabetic Retinopathy Retina: May 2010 – Volume 30 – Issue 5 – pp 765-773
3. Ciardella AP, Klancnik J, Schif W, Barile G, Langton K, Chang S. Intravitreal traimcynolon for the treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmology 2004 88(9):1131-6.
4. Danne T, Weber B, Hartmann R, Enders I, Burger W, Hovener G. Long ? term glycemic control has a nonlinear association to the freqyency of background retinopathy in adolescents with diabetes. Follow ? up of the Berlin Retinopathy Study. Diabetes Care 1994;17(12):1390-6. 5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Reserch Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs ? an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991;98 (3 suppl):786-806
6. Emanuele N, Saacs J, Klein R, Reda D, Anderson R Duckworth W et al. Ethnicity, race and baseline retinopathy correlates in the veterans affairs diabetes trials. Diabetes Care 2005;28(8):1954-8.
7. Goldstein DE, Blinder KJ, IDE CH, Wilson RJ, Wiedmeyer HM, Little RR et al. Glycemic control and development of retinopathy in youth ? onset insulin dependent diabetes mellitus. Result of 12- year longitudinal study. Ophthalmology 1993;100(8)1125-31; discussion 1131-2.
8. Haritoglou, Christos Md; Kook, Daniel Md; Neubauer, Aljoscha Md; Wolf, Armin Md; Priglinger, Siegfried Md; Strauss, Rupert Md; Gandorfer, Arnd Md; Ulbig, Michael Md; Kampik, Anselm Md. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) Therapy For Persistent Diffuse Diabetic Macular Edema. Retina: November/December 2006 – Volume 26 – Issue 9 – Pp 999-1005
9. Kański Jacek. Okulistyka Kliniczna Urban and Partner Wrocław 1997:344-357.
10. Querques, Giuseppe Md; Bux, Anna V. Md; Martinelli, Domenico Md; Iaculli, Cristiana Md; Del Curatolo, Maria V. Md; Delle Noci, Nicola Md Short–Term Fluctuation Of Diabetic Macular Edema After Intravitreal Ranibizumab Injection.Retina: October 2009 – Volume 29 – Issue 9 – Pp 1274-1281
11.Scanlon Peter H, Charles P. Wilkinson, Stephen J. Aldington, David R Matthews. Retinopatia cukrzycowa. Elsevier Urban and Partner 2012; 25, 30,31
12. Skopiński Piotr Etiopatogeneza zmian w naczyniach mikrokrążenia siatkówki w cukrzycy. Okulistyka 2/99 5-9 Ethnicity, race and baseline retinopathy correlates in the veterans affairs diabetes trials.
13. The Diabetic Retinopathy Study Reserch Group. Diabetic Retinopathy Study. Report Number 6. Design, methods and baseline results. Report Number7. A modification of Airlie House classification of diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21;1-226.
14. UK Prospective Diabetes Study ( UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38. BMJ 1998;317(7160):703-13.